Is alle ophef over het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid eigenlijk wel terecht?

Is alle ophef over het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid eigenlijk wel terecht? Deze vraag stelde ik mij tijdens mijn bezoek aan het congres ‘Veiligheid creëer je zelf’ dat zaterdag 12 april jl. werd gehouden op vliegveld Lelystad. Het congres was tot stand gekomen door een samenwerking tussen KNVvL en AOPA.

Het rapport
Het betreft hier het op 28 januari 2014 door de Onderzoeksraad voor Veiligheid gepubliceerde rapport naar aanleiding van het door haar uitgevoerde themaonderzoek naar ‘Ongevallen in de kleine luchtvaart’. Volgens de Raad (sector Luchtvaart) was de aanleiding; “De sterk stijgende ongevalcijfers in Nederland in 2012.” De pers stortte zich, hoewel kortstondig maar niet met minder enthousiasme, op dit rapport. Iedereen die het horen wilde kon vernemen hoe dramatisch het met de veiligheid in de kleine luchtvaart gesteld was. Overal, in de krant en op TV, werd het onderwerp besproken. Liefst nog ondersteund door in der haast uitgenodigde “deskundigen”. En het volk las, keek toe en knikte. Ja, zie je nu wel? Levensgevaarlijk! De publieke opinie werd gekneed. Ik kan mij dan ook niet aan de indruk onttrekken dat mede hierdoor het congres ‘Veiligheid creëer je zelf’ tot stand is gekomen.

Statistiek
Dan de cijfers waarop het rapport gebaseerd is. Of eigenlijk liever de statistische analyse die daar dan weer van gemaakt is. Kort door de bocht gesteld komt het mij voor dat, als je met zulke beperkte gegevens (occurrances) moet werken, je zeer terughoudend moet zijn in de waarde die je eraan kunt verbinden en de conclusies die je daar dan weer uit kunt trekken.

In de periode van 2005 – 2011 hebben we te maken met gemiddeld 10 ernstige incidenten en 11 ongevallen per jaar, volgens het rapport. Zelfs in absolute aantallen zijn dit cijfers die lastig te interpreteren zijn of waarin een duidelijke trend aan te wijzen valt. Het voorbeeld ligt voor ons. In 2012 waren er ‘opeens’ 17 ernstige incidenten en 22 ongevallen. Voor zo ver ik mij uit de lessen ‘statistiek’ van het 1^e jaar HTS kan herinneren moet je – om een goede analyse te kunnen maken en om o.a. bijvoorbeeld betrouwbaar trends aan te tonen – met ‘zo groot mogelijke aantallen of occurrances werken. In ons geval is die keuze er niet, het aantal occurrances is nu eenmaal in absoluut aantal klein. In dat geval zou je de periode waar over gemeten wordt kunnen verruimen. Mits de oudste gegevens vergelijkbaar in betrouwbaarheid zijn met de meer recentere. De Onderzoeksraad heeft gekozen voor de periode 2005 -2011 + 2012. Naar mijn mening een relatief korte periode.

Is het rapport daarom ondeugdelijk? Nee, dat geloof ik niet. Maar na het publiceren hiervan is er te weinig terughoudendheid betracht omtrent de resultaten, trends en conclusies. De storm die de publicatie in de media veroorzaakte speelde zich af in een glas water. Moeten we nu ineens ontzettend aan de slag omdat er in één jaar een uitschieter waar te nemen is in de metingen van ernstige incidenten en ongevallen in de kleine luchtvaart? Ik denk het niet. De reacties zijn buiten proportie en op onvoldoende feiten gebaseerd (de slachtoffers betreur ik en wil ik hiermee overigens op geen enkele wijze tekort doen).

Maar hoe nu verder?
Moet de kleine luchtvaart nu echt een zelfregulerend (veiligheids) systeem krijgen? Wat zijn de voordelen daarvan en hoe komen die de veiligheid ten goede? Wat zouden de instrumenten ter verbetering van de veiligheid moeten zijn? En áls die instrumenten er zijn, door wie worden deze dan gehanteerd? Hoe groot is het zelfreinigend vermogen en onafhankelijkheid van het systeem? Hoe zit het met de kosten(verdeling)? Wat zouden die instrumenten ter verbetering van de veiligheid moeten zijn? Vragen genoeg, dus.

Politiekstrategische achtergronden
Ik werd tijdens het congres gealarmeerd door de woorden van Prof. mr. dr. E.R. (Erwin) Muller, raadslid en tevens vice-voorzitter van de OVV. De strekking hiervan was dat de sector de kans krijgt om binnen pakweg 5 jaar een zelfregulerend (veiligheids)systeem op te zetten en in werking te stellen, dat moet leiden tot een grotere veiligheid in de kleine luchtvaart. Indien dit niet lukt, dan zal de overheid deze taak overnemen (met alle gevolgen van dien). De bekende stok achter de deur, dus.

Rijst bij mij direct de vraag; “Stel dat de GA sector faalt in het implementeren van een zelfregulerend systeem, welke garantie biedt de overheid dat zij dit daarna wél met succes kan volbrengen?” Want als het haar niet lukt heeft het – als de rook van de “crash” is opgetrokken – in ieder geval veel geld gekost en is de accountability ver te zoeken. Dus waar haalt de overheid de euvele moed vandaan om onze sector in de eerste plaats een zelfregulering in te rommelen en daarbij ook nog eens met een sanctiedreiging aan te komen?

Er werd, zoals door één van de congresgangers terecht werd opgemerkt, uitgegaan van zogenaamd wensdenken. Namelijk dat er binnen de sector (GA) voldoende zelfwerkzaamheid en bereidheid was om een dergelijk systeem op te zetten, te borgen en te handhaven. De politiek weet natuurlijk wel beter en ziet het falen van dit traject met vertrouwen tegemoet. “Ze hebben de kans gekregen, maar niet tot een succes kunnen maken.”

De eerlijkheid gebiedt mij te vermelden dat Prof. Muller wél zo eerlijk was om toe te geven dat het beleid vanuit de overheid – om de sector een verhoogde mate van zelfregulering te bieden – vooral op budget- en kostenverschuiving gebaseerd was. Kortom, de kosten komen direct op de balans van de sector en niet meer op die van de overheid. Een verkapte bezuiniging dus. Zo lijkt het net alsof de overheid inkrimpt. En deze strategie wordt – zoals u waarschijnlijk weet – niet alleen op de sector kleine luchtvaart toegepast.

Veiligheid creëer je zelf
Eigenlijk is dit een waarheid als een koe. De Engelsen zouden zeggen; “Well, that’s stating the obvious.” Er is bijna geen sector te noemen die in een vroeg stadium van haar ontstaan het begrip veiligheid en alles dat daar bij hoort in alle fasen zo omarmd heeft als de luchtvaart (of zoals u wilt, de vliegerij). Het zit inmiddels zo diep ingebed in ‘onze’ cultuur dat het onmogelijk is dat men zich als luchtvarende zou kunnen beroepen op onwetendheid over het belang of het bestaan ervan.

Zo stonden er in voeger jaren al in de logboekjes voor het zweefvliegen de bezwerende woorden te lezen:

De dure plight om averij te weren
Laet voor den zwever (vliegenier) nimmer af.
’t En loont sich deeze wet te eeren,
Soo niet, comt vroegh of laet de straf.
(geschreven door: mij helaas niet bekend).

Of anders, wat te denken van deze:

Aviation in itself is not inherently dangerous.
But to an even greater degree than the sea,
it is terribly unforgiving of any carelessness, incapacity or neglect.

Allemaal tegeltjeswijsheid zult u zeggen. Dat zou misschien kunnen kloppen. Maar dat maakt de stellingen niet minder waar.

Er is niemand die een groter belang (a vested interest) heeft in de veiligheid dan de vlieger zelf. Niet de technicus of de overheid, of zelfs de vliegtuigbouwer. Ik hoef u niet uit te leggen waarom.

Met het voortschrijden der tijden en daarin die van de techniek, is het steeds moeilijker, om niet te zeggen onmogelijk, geworden dat de vlieger nog zelfstandig zijn veiligheid (en dat van zijn/haar passagiers) kan waarborgen of creëren. Hij is voor de veiligheid voor een groot deel afhankelijk geworden van derden. En als deze ‘derden’ hun werk goed doen, dan vormt de vlieger de sluitpost. Die heeft nl. altijd nog de keuze om niet te gaan vliegen (omdat hij het – om welke reden dan ook – bijvoorbeeld onveilig vindt).

Daarmee ondergraaf ik eigenlijk de door mij eerder onderschreven stelling; “Veiligheid creëer je zelf”. Het woord ‘zelf’ verwijst hier naar het individu. Maar u en ik weten dat de veiligheid allang niet meer het resultaat is van een individuele activiteit. Het is veeleer een resultaat van een heleboel instanties, waar heel veel mensen werken. Dat levert uiteindelijk een vliegtuig op en een vlieger die een opleiding gevolgd heeft om met dat vliegtuig te mogen en te kunnen besturen. De stelling is aan de andere kant wel weer toepasbaar op het individu als we zeggen dat iedere persoon die betrokken is bij de (kleine) luchtvaart er voor zorgt dat de veiligheid binnen zijn werkgebied veiligheid nastreeft of creëert.

Mijn conclusie
Ik koester geenszins de illusie hiermee een nieuwe visie geïntroduceerd te hebben. Maar wat ik wél beoogd heb is dat we ons niet gek laten maken door de waan van de dag maar met een kritische blik het handelen van onze overheid blijven volgen. Specifiek m.b.t. haar beleid aangaande de kleine luchtvaart. En dat beperkt zich niet alleen tot de veiligheid, maar ook het (staats)toezicht op opleidingen, examens, keuringen van mens en luchtvaartuig, indeling van het luchtruim, etc.

Overigens moet – naar mijn mening – het antwoord op de vraag die in de titel gesteld wordt “nee” luiden.

Leo Simons

Beeld: OvV